| Versicherungsschein-Nr. | |||||||||||
| Versicherungsnehmer | |||||||||||
| Frau Herr | |||||||||||
| Vorname | Nachname | ||||||||||
| Straße/Haus-Nr. | PLZ/Wohnort | ||||||||||
| Telefon privat | Telefon Geschäft | ||||||||||
| Telefax | |||||||||||
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| Verursacher des Schadens | |||||||||||
| Frau Herr | |||||||||||
| Vorname | Nachname | ||||||||||
| Geburtsdatum | Beruf | ||||||||||
| Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten ein Arbeits-, Lohn-, oder sonstiges Vertragsverhältnis? Wenn ja, beschreiben Sie dieses: |
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| Schadensschilderung (ausführliche Darstellung des Vorfalls) | |||||||||||
| Geschädigte(r) | |||||||||||
| Frau Herr | |||||||||||
| Vorname | Nachname | ||||||||||
| Familienstand | Beruf | ||||||||||
| Geburtsdatum | |||||||||||
| Straße/Haus-Nr. | PLZ/Wohnort | ||||||||||
| Ist der Geschädigte mit Ihnen verwandt? Nein Ja, in welcher Weise? | |||||||||||
| Lebt der Geschädigte mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? | Ja | Nein | |||||||||
| Hat der Geschädigte den Schaden ganz oder teilweise | selbst- oder | mitverschuldet? | |||||||||
| Schadendatum | Uhrzeit | ||||||||||
| Wann wurde Ihnen der Schaden gemeldet? | |||||||||||
| Genauer Schadensort | |||||||||||
| Sachschaden | |||||||||||
| Was wurde beschädigt? | |||||||||||
| Wer ist der Eigentümer der Sache? | |||||||||||
| Wie hoch sind die voraussichtliche Wiederherstellungs- bzw. Reparaturkosten? | |||||||||||
| Sind die beschädigten Sachen versichert (Feuer-, Gas-, LW-, Fahrzeugversicherung)? | |||||||||||
| Schäden durch Kinder | |||||||||||
| Wer beaufsichtigte das Kind? | |||||||||||
| Wann ungefähr hatte die Aufsichtsperson zuletzt nach dem Kind geschaut? | |||||||||||
| Wie wurde das Kind beaufsichtigt? (Standort und Entfernung der Aufsichtsperson vom Kind, Beobachtungsmöglichkeit, Aufenthaltsdauer des Kindes an der Schadenstelle) |
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| Bei Beteiligung mehrerer Kinder: Welche anderen Kinder waren an der Entstehung des Schadens beteiligt? (Name, Anschrift) | |||||||||||
| Schäden an Fahrzeugen | |||||||||||
| Fahrzeugtyp bzw. Fabrikat | Kennzeichen | ||||||||||
| Wer ist Eigentümer bzw. Halter des Kfz? | |||||||||||
| Besteht für das beschädigte Fahrzeug eine Teil- oder Vollkaskoversicherung? | |||||||||||
| Ja Nein | |||||||||||
| Versicherungsnummer der Versicherung | |||||||||||
| Personenschaden | |||||||||||
| Wer wurde verletzt (gegebenenfalls abweichende Vor- und Nachname und Anschrift)? | |||||||||||
| Befand sich die verletzte Person in ärztlicher Behandlung? | |||||||||||
| Wurde der Unfall der Berufsgenossenschaft gemeldet? | |||||||||||
| Zeugen (Vor- und Nachname und Anschrift) | |||||||||||
| Polizeiliche Meldung (vollständige Anschrift und Aktenzeichen der Polizei) | |||||||||||
| Schäden durch Tiere | |||||||||||
| Gesamtzahl der gehaltenen Tiere | |||||||||||
| Beschreibung Ihres am Schaden beteiligten Tieres: | |||||||||||
| Geschlecht | W M | ||||||||||
| Rasse | Farbe | ||||||||||
| Alter | Rufname | ||||||||||
| Im Besitz seit? | |||||||||||
| Zu welchem Zweck halten Sie Ihr Tier? | |||||||||||
| Welche Ausbildung hat Ihr Tier? | |||||||||||
| Sonstiges zu Ihrem Tier: maulkorbpflichtig | Ja Nein | ||||||||||
| Maulkorb getragen | Ja Nein | ||||||||||
| Anzahl der Vorschäden | |||||||||||
| Nach der Rechtssprechung des Bundesgerichtshofes müssen wir Sie darauf hinweisen, dass bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht. | |||||||||||
| Datum | Name des Verfassers | ||||||||||